|
| 1 | 0 | 1 | 0 | 5 | 0 | 7 | 1 | 8 | 0 | 0 | 2 |
|
NAMA SEKOLAH : SDN BRONDONG VII
STATUS SEKOLAH : NEGERI
ALAMAT SEKOLAH : Jl. Raya Brondong No. 132
DESA / KELURAHAN *) : Brondong
KECAMATAN : Brondong
KAB / KODIA DATI II *) : Lamongan
PROPINSI DATI I : Jawa Timur
FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU
Tahun Pelajaran : …….. ../……….
- KETERANGAN SISWA
1. Nama lengkap : ……………………………………………
2. Nama panggilan : ……………………………………………
3. Jenis kelamin : ……………………………………………
4. Tempat tanggal lahir : ……………………………………………
5. Agama : ……………………………………………
6. Kewarganegaraan : WNI / WNA Keturunan *)
: ……………………………………………
7. Anak ke : ……………………………( dari satu ibu )
8. Jumlah saudara kandung : ……………………………………………
9. Jumlah saudara tiri : ……………………………………………
10. Jumlah saudara angkat : ……………………………………………
11. Bahasa sehari – hari : ……………………………………………
12. Berat badan : …………………………………………kg
13. Tinggi badan : …………………………………………cm
14. Golongan darah : ……………………………………………
15. Penyakit yang pernah diderita : ……………………………………………
16. Alamat tempat tinggal, nomor telpon : ……………………………………………
: ……………………………………………
17. Bertempat tinggal pada : Orang tua / menumpang / asrama *)
- ORANG TUA / WALI :
18. Nama - Ayah kandung : ……………………………………………
- Ibu kandung : ……………………………………………
19. Pendidikan tertinggi
- Ayah kandung : ……………………………………………
- Ibu kandung : ……………………………………………
20. Pekerjaan - Ayah : PNS / ABRI / Peg.Swasta / Pensiunan
Wiraswasta / Petani / Nelayan. *)
- Ibu : ……………………………………………
21. Nama wali siswa : ……………………………………………
22. Pendiddikan tertinggi : ……………………………………………
23. Hubungan terhadap anak : ……………………………………………
24. Pekerjaan : PNS / ABRI / Peg.Swasta / Pensiunan
Wiraswasta / Petani / Nelayan. *)
- ASAL MULA ANAK :
25. Masuk sekolah ini sebagai : Siswa baru kelas I /
: Pindahan *(teruskan No. 27)
26. a. Asal anak : rumah tangga / TK (teruskan No. 28)
b. Nama Taman Kanak – kanak : ……………………………………………
c. Nomor / tahun surat keterangan : ……………………………………………
d. Lama belajar (lanjutkan No. 28) : ………………………………..……tahun
27. Pindahan dari :
a. Nama Sekolah Asal : ……………………………………………
b. Tanggal : ……………………………………………
c. Dari kelas : ……………………………………………
28. Diterima di sekolah ini
a. Tanggal : ……………………………………………
b. Di kelas : ……………………………………………
…………………………..
Orang tua / wali *)
(…………………)
Diterima / ditolak *)
Alasan ………………………….
………………………….
Kepala Sekolah
(H. MUHAMMAD TAHA, S.Pd M.Pd)
NIP. 19630616 198504 1 006
CATATAN:
*) Coret yang tidak sesuai
